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CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES EN EL PERRO

eco cct

En el perro la vejiga urinaria es el lugar mas común de asentamiento tumoral dentro del sistema urinario. En el gato, los tumores de vejiga son mucho menos frecuentes. El carcinoma de células transicionales (CCT) es el tipo de neoplasia vesical más común en perros.

Otros tipos de tumores encontrados en vejiga son carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado, rabdomiosarcoma, fibromas y otros tumores mesenquimáticos. La etiología del cáncer de vejiga es generalmente multifactorial, pero se han identificado algunos factores de riesgo como serian: exposición tópica a insecticidas y herbicidas, algunos químicos industriales (nitrosaminos), metabolitos del triptofano, y posiblemente administración de ciclofosfamida. Estos productos se consideran carcinógenos para el perro, a diferencia del gato, donde se ha propuesto que metaboliza estos elementos de manera distinta eliminando solo pequeñas cantidades de ellos por la orina. Existe una predisposición por sexo, el tumor afecta más a hembras que a machos (probablemente por que orinan con menos frecuencia que los machos conteniendo as mayor tiempo uń posible carcinógeno contenido en la orina con la pared vesical) ) y también hay una predisposición racial, con Scottish terrier, Shetland sheepdog, Collie, Airedale terrier y Beagle. La ubicación más común del CCT es en la región del trígono vesical. Generalmente se presenta con lesiones de tipo papilar, que protruyen hacia el lumen desde una base ancha, también se puede ver un aumento en el espesor de la pared de la vejiga por infiltración o nódulos ulcerativos. Esto puede terminar en una obstrucción parcial o total del tracto urinario. El CCT es un tumor localmente invasivo, que actúa infiltrando las paredes de la vejiga, se extiende a los tejidos y órganos adyacentes como grasa pélvica, próstata, útero, vagina y/o recto. Las metástasis pueden llegar también a los linfonodos iliacos internos y sublumbares, pulmones, hígado, bazo y huesos del miembro pélvico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La sintomatología observada, por lo general, es similar a cualquier proceso infeccioso o inflamatorio de vias urinarias bajas. Disuria, hematuris, estranguria y polaquiuria son muy frecuentes. También pueden aparecer PU/PD, incontinencia urinaria y tenesmo. Debemos resaltar pues la importancia de la ecografia vesical de rutina en procesos de este tipo, ya que los sintomas del tumor pueden aparecer hasta 2,5 años anteriores al diagnósticoy ademas pueden mostrar una mejoría temporal de los síntomas con un tratamiento con antibióticos.En ocasiones si presenta metastasis ósea podremos encontarr cojeras, e incluso una osteopatía hipertrofica a pesar de no existir afectación pulmonar.

foto vejiga urinaria

ESTADIFICACIÓN y DIAGNÓSTICO

Cuando se sospecha de tumores vesicalese debemos realizar BDM ( hemograma completo, perfil bioquímico y urianálisis), ecografia abdominal y radiología toracica. También son útiles para concretar el estadio radiografia abdominal, cistografiao citoscopia. Hemograma y Perfil Bioquímico por lo general son normales, puede existir cambios en la serie roja atribuibles a enfermedad crónica o uremia. Urianálisis completo y examen citológico: hallazgos comunes son la proteinuria y la hematuria tanto para la cistitis como para la neoplasia, pero la presencia de células tumorales pleomórficas puede diferenciar el diagnóstico. Lamentablemente no siempre se pueden ver estas células, debido a que algunos tumores no exfolian,sólo aproximadamente el 30 %. Las radiografías simples no son de utilidad para visualizar tumores en vejiga, pero si sirven para ver otros órganos abdominales y los huesos y ganglios pélvicos. Las radiografías de contraste como la cistografía de doble contraste, uretrografía o uterouretrografía retrograda pueden delinear una masa en la pared vesical o de la superficie de la mucosa. La cistografía de doble contraste es muy sensible para detectar pequeñas masas en vejiga. Para el examen ecográfico es muy importante que ésta esté distendida, si no lo está se puede introducir suero fisiológico mediante un catéter, siempre se debe estudiar la vejiga con una distención similar. La ecografía vesical es útil para visualizar masas o lesiones de la pared de la vejiga, también es útil para el análisis de los linfonodos regionales y posibles metástasis en otros órganos. Biopsia: El diagnóstico definitivo se requiere confirmación histopatológica. Aunque las células neoplásicas pueden estar presentes en la orina en un 30% de los perros con CCT, por lo general son indistinguibles de una célula epitelial reactiva asociada a un proceso inflamatorio. Encontrar una masa en vejiga o uretra es altamente sospechoso de CCT u otros tumores, pero hay otras condiciones que también nos pueden dar una masa en estas zonas como seria la cistitis o uretritis granulomatosa. La cistoscopia se puede hacer mediante un endoscopio flexible de pequeño diámetro, el interior de la vejiga puede revisarse para masas pedunculadas o engrosamientos locales de la pared, se puede evaluar la extensión de un tumor y tomar muestras para biopsia. En algunos casos es necesario hacer biopsias incisionales por una cistotomia exploratoria o cuando se decide extirpar el tumor. Para estadificar los CCT se usa un sistema de TNM, para esto se debe examinar los linfonodos regionales (iliaco interno y externo) y los sitios de metástasis, examen clínico, cistografía, ultrasonografía abdominal y radiografia toracica.

cisto1

TRATAMIENTO

El carcinoma de células transicionales en vejiga por lo general no se detecta hasta que invade la pared vesical, limitando las opciones y eficacia de los tratamientos. Cirugía: la escisión quirúrgica completa del CCT generalmente no es posible, debido a la típica ubicación en el trígono vesical y la uretra. Lo otro que dificulta la cirugía es la presentación multifocal de los CCT en vejiga o su naturaleza difusa que dificulta la visualización de sus márgenes, además estos tumores generalmente reaparecen. En 67 perros con CCT que fueron sometidos a cirugía, la extirpación completa del tumor con márgenes libres fue posible solo en 2 casos, uno de ellos tuvo recidiva en la vejiga a los 8 meses y el otro desarrollo metástasis. Pacientes con tumores “aparentemente” locales en el trígono o en uretra (en el ápex vesical) pueden ser los mejores candidatos para una cistectomía parcial.. La cirugía se ha usado como emergencia o como tratamiento paliativo en perros con tumores no operables, pero con obstrucción urinaria distal, sin embargo es necesario aclarar que se pueden lograr efectos paliativos similares con otras medidas evitando así la morbilidad de la cirugía del tracto urinario. Radioterapia: se ha evaluado la posibilidad de realizar radioterapia a la vejiga entera de forma intraoperativa en perros con CCT u otro tumor vesical, de esta forma se evitan los efectos de la radioterapia en los órganos abdominales adyacentes, ya que se dirige el objetivo hacia una zona más delimitada, pero hay efectos secundarios como una fibrosis vesical que puede causar disuria o incontinencia. En un estudio solo sobrevivió 1 de 7 perros tratados con radiación, en otro estudio el porcentaje de sobrevivencia fue mayor, de 69% para la sobrevivencia de más de 1 año y de un 23% para la sobrevivencia de 2 años, pero existieron complicaciones que tuvieron repercusiones en la calidad de vida de los pacientes. Según Morgan (2008) no se han tenido buenos resultados con la radioterapia en perros con CCT. Quimioterapia: esta terapia está indicada en pacientes con CCT no quirúrgicos, que presenten metástasis o como adyuvante posoperatorio en los escasos pacientes donde se decide la resección del tumor. La terapia médica del CCT consiste en quimioterapicos e inhibidores de la ciclooxigenasa (no selectivos e inhibidores de COX 2, como piroxixam o meloxicam) y una combinación de ambos. El tratamiento que ha tenido porcentajes más altos de remisión en perros es una combinación de cisplatino y piroxicam, sin embargo esta combinación no es recomendable porque causa toxicidad renal inaceptable. Un estudio mostro que la mitoxantrona con piroxicam induce la remisión del CCT en el 35% de los perros con una mínima toxicidad y con una sobrevivencia media de 291 días. Como único agente, el piroxicam es usado como tratamiento paliativo en perros con CCT (180 dias supervivencia media). La calidad de vida de los perros que han recibido piroxicam ha sido muy buena, incluso hay dos casos donde se ha visto remisión del tumor y otros nueve con remisión parcial del tumor. El piroxicam se administra a dosis de 0,3 mg/kg PO una vez al día. A pesar de que la mayoría de los perros toleran bien la droga, se debe tener cuidado la toxicidad gastrointestinal, particularmente ulceras. Si hay vomito, melena y/o anorexia se debe suspender la droga y dar tratamiento de soporte para resolver la toxicidad. Si se decide volver a dar el piroxicam, este se debe administrar con misoprostol u otro protector gástrico. La mitoxantrona es un potente mielosupresor y se debe manejar con cautela. Se asocia al tratamiento de los inhibidores de la COX 2 en cuatro ciclos a dosis de 5mg/m2 con un intervalos de 3 semanas entre ciclos. PRONÓSTICO El pronóstico de la mayoría de los carcinomas de vejiga es pobre, debido a la naturaleza difusa o multifocal del tumor y a las fallas en tratamiento ya sea cirugía u otros. Desgraciadamente, la mayoría de los perros con CCT generalmente mueren debido a la enfermedad. Sin embargo, muchos perros con CCT pueden vivir varios meses o más con una buena calidad de vida. La sobrevivencia media en varios estudios es mayor a los 6 meses. Incluso con solo tratamiento de piroxicam, aproximadamente el 20% de los perros sobrevive más de 1 año. La sobrevivencia está íntimamente relacionada con el estado de TNM al momento del diagnóstico. Los pacientes deben ser monitorizados cada 2 o 3 meses.

Fuente y Bibliografia:

Diagnostic Cytology And Hematology Of The Dog And Cat (Mosby elsevier) TUMORS in Domestic Animals Fourth Edition Donald J. Meuten, Editor Small Animal Oncology SAUNDERS Elsevier Small animal internal medicine Nelson and Couto Mosby elsevier Goldschmidt M. “Skin Tumors of the Dog and Cat”. Ed. BH. Great Britain. 1998. Morrison W. “ Cancer in Dogs and Cats”. Ed. Williams & Wilkins. USA. 1998. Helton Rhodes K. “The 5 – Minute Veterinary Consult Clinical Companion. Small Animal Winthrow S. “Small Animal Clinical Oncology”. Third edition. Ed. Saunders Elsevier Science.USA. 2001

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